Od jakiegoś czasu wiemy o silnym związku między otyłością a migotaniem przedsionków
Od jakiegoś czasu wiemy o silnym związku między otyłością a migotaniem przedsionkówNa konferencji Cardiovascular CME w 2016 roku amerykańscy eksperci w tej dziedzinie jednogłośnie potępili stosowanie aspiryny u pacjentów niskiego ryzyka, jak donosi MDedge:"Europejskie wytyczne zniosły aspirynę w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków. Ledwo trafił do naszych obecnych wytycznych w USA. Myślę, że aspiryna nie …

Od jakiegoś czasu wiemy o silnym związku między otyłością a migotaniem przedsionków Read More »

Od jakiegoś czasu wiemy o silnym związku między otyłością a migotaniem przedsionków

Na konferencji Cardiovascular CME w 2016 roku amerykańscy eksperci w tej dziedzinie jednogłośnie potępili stosowanie aspiryny u pacjentów niskiego ryzyka, jak donosi MDedge:

"Europejskie wytyczne zniosły aspirynę w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków. Ledwo trafił do naszych obecnych wytycznych w USA. Myślę, że aspiryna nie powinna tam być i nie sądzę, że będzie tam w następnych wytycznych. Rola aspiryny zniknie," powiedział Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil, profesor medycyny w Mayo Clinic w Rochester w stanie Minnesota. "Nie chodzi o to, że aspiryna jest mniej skuteczna niż doustne antykoagulanty, po prostu nie ma dla niej żadnej roli. Nie ma dobrych danych wspierających aspirynę w zapobieganiu udarowi w migotaniu przedsionków."

"Stosowanie aspiryny było prawdopodobnie błędne w oparciu o pojedyncze badanie, które wykazało głęboki efekt i prawdopodobnie było tylko anomalią," powiedział N.A. Mark Estes III, MD, profesor medycyny i dyrektor New England Cardiac Arrhythmia Center na Tufts University w Bostonie i były prezes Heart Rhythm Society.

"... po prostu zdjąłbym go z waszego klinicznego uzbrojenia, ponieważ najlepsze dostępne dane wskazują, że nie zapobiega on udarom. Na pewno nie używam go u moich pacjentów. Coraz częściej u moich pacjentów z CHA2DS2-VASc równym 1 omawiam ryzyko i korzyści związane z nowym doustnym antykoagulantem," powiedział dr Estes.

To są zdumiewająco ostateczne stwierdzenia. Ale jak się dowiedziałem, nie możemy po prostu zaakceptować tego, co "ekspertów" a wytyczne mówią nam - musimy przyjrzeć się oryginalnym badaniom, które wpłynęły na te decyzje.

W 1991 roku opublikowano przełomowe badanie potwierdzające korzyści ze stosowania warfaryny w zapobieganiu udarom, badanie dotyczące zapobiegania udarom w migotaniu przedsionków (SPAF).

Porównano warfarynę (mierzoną czasem protrombinowym lub wskaźnikiem INR) z placebo, a także aspiryną (325 mg) z placebo w zapobieganiu udarowi u pacjentów z AF. Warfaryna zmniejszyła udar o 67%, a aspiryna o 42%. Ryzyko znacznego krwawienia było podobne i wynosiło około 1,5% rocznie we wszystkich trzech ramionach.

Opierając się na tym i innych badaniach AF (AFASAK, CAFA, SPINAF, EAFT, et al.), Mój komunikat, kiedy wygłaszałem wykłady lub uczyłem stypendystów kardiologów w latach 90. (podobnie jak w tej prezentacji), podkreślał przewagę warfaryny w porównaniu z aspiryną ( zwłaszcza gdy monitoruje się INR w zakresie od 2,0 do 3,0) u pacjentów z AF wysokiego ryzyka. Ogólnie uznano, że aspiryna (w dawkach od 100 do 325 mg) zmniejsza udar / zator o 20% do 30% w porównaniu z placebo i przyniesie korzyści pacjentom z niskim ryzykiem lub którzy nie tolerują warfaryny.

Opierając się na amerykańskich wytycznych z 2014 r. (I szczegółowej aktualizacji w 2019 r., Która nie rozwiązała tego problemu), nie odstawiałam aktywnie aspiryny dziecięcej u pacjentów niskiego ryzyka.

Zostałem zachęcony do ponownego zbadania tego pytania i napisania tego posta, ponieważ 58-letnia kobieta z napadowym AF i nadciśnieniem tętniczym zadzwoniła niedawno do gabinetu z pytaniem, czy chcę, aby codziennie brała aspirynę dla dzieci. Ma wynik CHA2DS2-VASc 2 (kobieta i nadciśnienie) i należy do kategorii, w której powinniśmy przeprowadzić dogłębną rozmowę na temat ryzyka i korzyści związanych z terapią przeciwzakrzepową.

Rozmawiam z nią podczas każdej wizyty i do tej pory zdecydowaliśmy się wstrzymać rozpoczęcie przyjmowania leku przeciwzakrzepowego, takiego jak apiksaban (Eliquis). Obiecała, że ​​będzie codziennie zapisywać EKG (za pomocą urządzenia Kardia Mobile EKG) i informować o każdym wystąpieniu AF. Jeśli AF nawróci, będziemy mieli kolejną dyskusję na temat antykoagulantu.

Spędziłem kilka godzin, analizując oryginalne badania i nowsze badania, recenzje i metaanalizy i doszedłem do następujących wniosków:

Wraz z pojawieniem się w ostatniej dekadzie nowszych doustnych antykoagulantów (NOAC), które zapewniają lepszą redukcję udarów i mniej krwawień niż warfaryna, dyskusje między pacjentem a lekarzem powinny dotyczyć przyjmowania NOAC lub nie. Aspiryny nie należy uważać za alternatywę o niższym ryzyku / skuteczną, ponieważ jej korzyści są minimalne, a ryzyko krwawienia podobne do NOAC.

Odmówiłem mojej pacjentce codziennej aspiryny dziecięcej i od tej pory będę zalecać zaprzestanie stosowania aspiryny (zakładając, że nie ma innego powodu, aby ją stosować) wszystkim moim pacjentom z niskim ryzykiem AF.

Dr Anthony Pearson jest prywatnym kardiologiem nieinwazyjnym i dyrektorem medycznym ds. Echokardiografii w St. Luke's Hospital w St. Louis. Bloguje o odżywianiu, badaniach serca, znachorstwie i innych rzeczach wartych sceptycyzmu w The Skeptical Cardiologist, gdzie po raz pierwszy pojawiła się wersja tego posta.

Wcześniej na to pytanie odpowiedział kardiolog sceptyczny "Dlaczego przeszedłem do migotania przedsionków (AF)?"

Równie ważne jest pytanie "Jak mogę zmniejszyć ryzyko, że mam więcej ataków migotania przedsionków?"

Spędzam sporo czasu dyskutując z moimi pacjentami z AF, jakie zmiany stylu życia mogą wprowadzić w tym zakresie. Odkryłem jednak, że wielu pacjentów z migotaniem przedsionków, z którymi rozmawiam, wydaje się nieświadomych zmian, jakie mogą wprowadzić, aby zminimalizować nawroty AF.

Poniżej przedstawiam osiem najważniejszych zmian, które można wprowadzić, aby zminimalizować zarówno początek, jak i nawrót AF.

Wyeliminuj lub znacznie zmniejsz spożycie alkoholu. Schudnij, jeśli jesteś otyły. Przestań palić. Rzucenie palenia wiąże się z 36% niższym ryzykiem AF. Utrzymuj ciśnienie krwi pod dobrą kontrolą. Wykonuj regularne ćwiczenia aerobowe. Co najmniej 150 minut umiarkowanych ćwiczeń cardio tygodniowo, przestrzegaj zdrowej diety. Nie jedz gówna, jak "Młodszy w przyszłym roku" mówi. Ogólnie rzecz biorąc, niezależnie od planu diety masz BMI Uzyskaj wysokiej jakości sen. Oznacza to właściwe leczenie każdego bezdechu sennego, oprócz standardowych porad dotyczących dobrego snu. Ryzyko AF jest czterokrotnie wyższe w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), niezależnie od innych czynników zakłócających. Wiem, łatwiej powiedzieć niż zrobić. W tej kategorii można wypróbować wszystko, od medytacji po jogę, przejście na emeryturę lub ograniczenie pracy do psychoterapii. Idź z tym, co Ci odpowiada. Wiedza o tym, kiedy jesteś w AF lub poza nim, poprzez używanie osobistych urządzeń monitorujących EKG może pomóc zmniejszyć stres, zwłaszcza jeśli są używane pod nadzorem lekarza.

Przyjrzyjmy się bliżej niektórym konkretnym, niedawnym dowodom dotyczącym trzech aspektów, które mają ogromny wpływ: alkoholu, ćwiczeń i otyłości.

Alkohol i AF

W marcu pisałem o badaniu Alcohol-AF opublikowanym niedawno w New England Journal of Medicine:

Upijanie się alkoholem (świąteczne serce) może wywołać migotanie przedsionków (AF), a badania obserwacyjne wskazują na większą częstość występowania AF przy wyższych ilościach alkoholu.

Badanie to było pierwszym w historii randomizowanym, kontrolowanym badaniem abstynencji alkoholowej u osób pijących umiarkowanie z napadowym AF (minimum 2 epizody w ciągu ostatnich 6 miesięcy) lub przetrwałym AF wymagającym kardiowersji.

Uczestnicy spożywali ≥10 standardowych drinków tygodniowo i byli losowo przydzielani do abstynencji lub zwykłego spożycia. Uczestnicy zostali poddani kompleksowemu monitorowaniu rytmu za pomocą wszczepianych rejestratorów pętli lub istniejących rozruszników serca oraz monitorowaniu AliveCor dwa razy dziennie przez 6 miesięcy.

Abstynencja wydłużyła czas przeżycia bez AF o 37% (118 vs 86 dni) i zmniejszyła obciążenie AF z 8,2% do 5,6%. Hospitalizacje związane z AF wystąpiły u 9% chorych na abstynencję w porównaniu z 20% w grupie kontrolnej. Uczestnicy z grupy abstynencji doświadczyli również poprawy nasilenia objawów, utraty wagi i kontroli ciśnienia tętniczego.

Ta próba daje mi dokładne liczby, które mogę przedstawić moim pacjentom z AF, aby pokazać im, jak ważne jest wyeliminowanie spożywania alkoholu, jeśli chcą mieć mniej epizodów AF. Badanie dodatkowo podkreśla, że ​​zmiany stylu życia (w tym utrata masy ciała, ćwiczenia i redukcja stresu) mogą radykalnie zmniejszyć częstość występowania AF.

Otyłość i AF

Od jakiegoś czasu wiemy o silnym związku między otyłością a migotaniem przedsionków. Wiemy również, że możemy spowodować migotanie przedsionków u owiec, powodując otyłość i tworzenie chorego, nasyconego tłuszczem lewego przedsionka.

Niedawno mamy solidne dowody na to, że trwała redukcja masy ciała może znacznie zmniejszyć nawroty AF.

W badaniu Australian LEGACY wzięło udział 355 pacjentów z AF z BMI >27 i zaproponował im program kontroli wagi z coroczną kontrolą wagi. Punkty końcowe obejmowały wpływ na skalę nasilenia AF i 7-dniowe monitorowanie ambulatoryjne.

Utrata masy ciała o ≥10% skutkowała sześciokrotnie większym prawdopodobieństwem braku nawrotów AF w porównaniu z mniejszą utratą masy ciała. Duże wahania masy ciała podwoiły ryzyko nawrotu AF.

Oczywiście wszystkie te czynniki są ze sobą powiązane. Ćwiczenia, dieta, stres, spożycie alkoholu i jakość snu wpływają na kontrolę wagi i otyłość. Pacjenci z AF powinni pracować nad wszystkimi ośmioma dźwigniami, aby uzyskać optymalne korzyści.

Biorąc pod uwagę wyniki badania LEGACY, osoby, które mają AF i są otyłe, powinny stosować wszystkie dostępne im czynniki związane ze stylem życia, aby powoli i stabilnie zmniejszyć masę ciała o 10%, a zmiany stylu życia będą trwałe przez resztę ich życia. Muszą stracić tę wagę i trzymać ją z daleka.

Ćwiczenia i AF

Najbardziej przekonujące dowody na niezależną rolę ćwiczeń w zmniejszaniu AF pochodzą z norweskiego badania 51 pacjentów z migotaniem przedsionków, których losowo przydzielono do treningu w interwałach aerobowych (AIT) lub do ich regularnych nawyków ćwiczeń. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy AIT wykonywali cztery 4-minutowe ataki ćwiczeń aerobowych o wysokiej intensywności (85% do 95% szczytowego tętna), przeplatane 3 minutami regeneracji.

Wystąpiło istotne zmniejszenie obciążenia AF (mierzone za pomocą wszczepionych rejestratorów pętli) w grupie ćwiczeń, ze średnim spadkiem AF z 8,1% do 4,8%, bez istotnej zmiany w grupie kontrolnej. Pacjenci w grupie ćwiczącej odczuwali mniej i mniej nasil hairstim cena w apteceonych objawów, podczas gdy w grupie kontrolnej nie ćwiczącej nie wystąpiły żadne zmiany. W porównaniu z grupą kontrolną, pacjenci losowo przydzieleni do ćwiczeń zwiększali również maksymalne zużycie tlenu (VO2peak), czynność serca i jakość życia, jednocześnie poprawiając wskaźnik masy ciała i poziom lipidów we krwi.

Średnie zmiany od wizyty początkowej do obserwacji wyniosły -6,2 punktów procentowych (pp), p = 0,02 dla wysiłku; 4,8 pp, P = 0,09 dla kontroli; i 11,0 pp, P = 0,007 między grupami.